| 1.請選擇老人的性別： |
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A. 男 B.女
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| 2.請選擇老人的年齡： |
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A． 80-90歲
B．70-80歲
C．60-70歲
D．50-60歲
E．60歲以下
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| 3.老人移動是否能自理？ |
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A． 獨立步行
B．需人幫助步行
C．在輪椅上能獨立行動
D．不能行動
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| 4.老人起身、下床是否能自理？ |
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A． 完全自理
B．需部分幫助
C．需完全幫助
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| 5.老人進食是否能自理? |
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A． 全面自理
B．需部分幫助
C．需完全幫助
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| 6.老人如廁是否能自理? |
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A． 完全自理
B．需部分幫助
C．需完全幫助
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| 7.老人大、小便情況 |
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A． 能自行控制
B．偶有失禁
C．經常失禁
D．使用尿不濕或其他
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| 8.老人穿衣情況（收拾衣物、穿脫等） |
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A．完全自理
B．需部分幫助
C．需完全幫助
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| 9.老人整理容貌情況（洗臉、梳頭、刷牙、剃須等） |
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A．完全自理
B．需部分幫助
C．需完全幫助
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| 10.老人洗澡情況 |
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A．完全自理
B．需有人陪伴
C．需部分洗身、洗頭幫助
D．需完全幫助
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| 11.老人是否有下列情況 |
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A.徘徊
B.大聲吵鬧
C.暴力言行
D.不潔行為
E.擅自外出
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| 12.老人是否有下列情況 |
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A.晝夜顛倒
B.不能控制情緒
C.暴躁、妄想
D.過分擔憂
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| 您的姓名： | |
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| 您的電話： | |
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驗證碼：  看不清?
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海門市養老中心（海門市申丞護理院有限公司）將會在2個工作日內電話告知您評估結果。
注：在線評估結果僅做參考，入住時以醫護人員的當面評估為準。
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